CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP PNS LAMPIRAN 1-c

LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

                                                DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama Lengkap
2	NIP
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5	Jenis Kelamin		Pria/Wanita *)
6	Agama
7	Status Perkawinan		Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8		a. Jalan
		b. Kelurahan/Desa
	Alamat	c. Kecamatan
	Rumah	d. Kabupaten/Kota
		e. Propinsi
9		a. Tinggi (cm)
		b. Berat badan (kg)
		c. Rambut
	Keterangan	d. Bentuk muka
	Badan	e. Warna kulit
		f. Ciri-ciri khas
		g. Cacat tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	DI
5	DII
6	DIII/AKADEMI
7	DIV
8	S1
9	S2
10	S3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.	NAMA KURSUS/LATIHAN	LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN	IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

NO.	PANGKAT	GOL	BERLAKU		SURAT KEPUTUSAN
		RUANG	TERHITUNG	GAJI				PERATURAN
		PENGGAJIAN	MULAI	POKOK	PEJABAT	NOMOR	TGL.	YANG DIJADIKAN
			TANGGAL					DASAR
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO	JABATAN	MULAI			SURAT KEPUTUSAN
		DAN	GOL. RUANG	GAJI
		SAMPAI	PENGGAJIAN	POKOK	JABATAN	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO	NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN	TAHUN PEROLEHAN	NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN
1	2	3	4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO	NEGARA	TUJUAN KUNJUNGAN	LAMANYA	YANG MEMBIAYAI
1	2	3	4	5

I. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO	NAMA	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	TANGGAL NIKAH	PEKERJAAN	KET.
1	2	3	4	5	6	7

2. Anak

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	PEKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6	7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO	NAMA	TGL. LAHIR/UMUR	PKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO	NAMA	TGL. LAHIR/UMUR	PKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5

5. Saudara Kandung

NO	NAMA	JENIS KELAMIN	TANGGAL LAHIR/UMUR	PKERJAAN	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

II. KETERANGAN ORGANISASI

1.  Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4		5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4		5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO	NAMA ORGANISASI	KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI	DALAM TH S/D TH	TEMPAT	NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1	2	3	4		5

III. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN		TANGGAL
		PEJABAT	NOMOR
1	2	3	4	5
1	KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2	KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………

              (…………………………………………)

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.

3. kolom yang kosong diberi tanda.